최근 3년 이내에 위내시경이나 대장내시경을 받으신 분이라면 한 번쯤은 보험금 청구 가능 여부를 확인해 보실 필요가 있습니다. 많은 분들이 “내시경은 단순 건강검진이라 보험금 대상이 아니다”라고 생각하시지만, 상황에 따라 보장 대상이 될 수 있기 때문입니다. 실제로 같은 검사를 받고도 어떤 사람은 보험금을 받고, 어떤 사람은 한 푼도 받지 못하는 경우가 적지 않습니다.
1. 의사의 권유로 검사를 받은 경우
가장 중요한 기준은 ‘검사를 받게 된 이유’입니다. 단순히 본인이 원해서 건강검진 목적으로 받은 내시경은 실손보험 청구가 어려운 것이 원칙입니다. 그러나 속이 더부룩하거나 소화불량 등의 증상으로 병원을 찾았고, 진료 과정에서 의사가 필요하다고 판단해 내시경을 권유했다면 이야기가 달라집니다.
이 경우에는 질병 진단을 위한 검사로 인정되어 실손보험 보장이 가능할 수 있습니다. 핵심은 의사 소견서나 진단서에 증상과 의학적 필요성이 명확히 기재되어 있어야 한다는 점입니다. 단순히 구두 권유만으로는 인정받기 어렵습니다.
2. 내시경 중 용종을 제거한 경우
건강검진 목적으로 내시경을 받았더라도 검사 도중 용종이 발견되어 제거했다면 상황은 크게 달라집니다. 용종 제거는 단순 검사가 아닌 치료 행위로 보기 때문에, 제거 비용과 조직 검사 비용은 실손보험 청구가 가능한 경우가 많습니다.
다만 진단서에 ‘용종 제거 시행’이라는 내용이 분명히 적혀 있어야 합니다. 기록이 누락되어 있으면 보험사에서 보장을 거절할 수 있으므로 서류 확인이 매우 중요합니다.
3. 수술비 특약 가입 여부 확인
보험 약관에서는 인체 일부를 절제하는 행위를 수술로 규정합니다. 내시경을 이용한 용종 제거도 이 기준에 해당될 수 있어, 수술비 특약에 가입되어 있다면 추가 보장을 받을 가능성이 있습니다.
특약 내용에 따라 10만 원에서 50만 원 이상 지급되는 사례도 있으나, 보험사와 가입 시기, 약관 조건에 따라 인정 여부가 다릅니다. 또한 한 번의 시술에서 여러 개의 용종을 제거했더라도 보험금은 1회만 지급되는 것이 일반적입니다. 다만 연도가 달라 두 차례 시술을 받았다면 각각 청구가 가능할 수 있습니다.
4. 조직검사 결과가 제자리암으로 나온 경우
용종 제거 후 조직검사에서 제자리암, 즉 극초기암으로 진단되는 사례도 있습니다. 이 경우 보험 상품에 따라 유사암 진단금을 받을 수 있습니다. 다만 보험사에서 보장 범위를 두고 이견이 생기기도 해, 필요하다면 전문가의 도움을 받는 것이 현실적인 방법이 될 수 있습니다.
5. 보험금 청구 시효는 3년
무엇보다 기억해야 할 점은 청구 시효입니다. 내시경이나 용종 제거 후 3년이 지나지 않았다면 지금이라도 보험금을 청구할 수 있습니다. 3년이 넘었다고 해서 무조건 불가능한 것은 아니지만 보장이 어려워질 수 있으므로, 가급적 빠른 확인이 필요합니다.
다만 모든 내용은 가입하신 보험 상품과 약관에 따라 달라질 수 있으므로, 정확한 보장 범위는 보험사 상담을 통해 확인하시는 것이 좋습니다.
내시경 검사는 많은 분들이 정기적으로 받는 흔한 의료 행위이지만, 그 과정에서 발생한 비용이 보험 보장 대상이라는 사실을 모르는 경우가 많습니다. 서류 한 장의 차이로 받을 수 있는 권리를 놓치지 않도록, 과거 진료 기록과 보험 약관을 한 번쯤 꼼꼼히 살펴보시기를 권해드립니다.
